Диагностика туберкулеза у детей: новые методические рекомендации

257

В конце декабря 2014 г. министр здравоохранения РФ  В. И. Скворцова подписала приказ № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» (далее — Методические рекомендации) (приложение). Данные рекомендации направлены на совершенствование оказания медицинской помощи населению на основе государственной программы РФ «Развитие здравоохранения», утв. распоряжением Правительства Российской Федерации от  28.02.2013 №  267-р. Цель разработки документа — улучшение имунной диагностики туберкулеза органов дыхания и лечения больных этим заболеванием.

Как указывается в Методических рекомендациях, начиная с 2000 г. в РФ наблюдается устойчивое снижение заболеваемости туберкулезом. Но, несмотря на достигнутые результаты, ситуация по туберкулезу в стране остается напряженной. По оценке ВОЗ, РФ входит в число 22-х стран с высоким уровнем распространенности туберкулеза.

Для профилактики туберкулеза в детском саду наиболее важным является раннее выявление микобактерий туберкулеза и определение их генетических маркеров в организме человека, а также рентгенологическое обследование.

Выявление больных туберкулезом осуществляется с помощью скрининговых (просеивающих) периодических обследований населения. Для этого проводятся рентгенологические обследования органов грудной клетки у взрослых и иммунная диагностика туберкулеза у детей. Кроме того, обследованию на туберкулез подлежат лица, обратившиеся за медицинской помощью с жалобами, подозрительными на наличие указанного заболевания.

Диагностика туберкулеза у детей с помощью манту или аллергена туберкулезного рекомбинантного?

До введения Методических рекомендаций выявление инфицированных микобактерией туберкулеза детей осуществлялось с применением пробы Манту.

Проба Манту — это внутрикожное введение специфического вещества туберкулина - структурного компонента микобактерии туберкулеза. При введении туберкулина возникает кожная аллергическая реакция. Положительная туберкулиновая проба (даже слабо положительная) может свидетельствовать о наличии в организме ребенка микобактерии туберкулеза и о необходимости индивидуального углубленного обследования такого ребенка у фтизиатра.

В соответствии с введенными в действие новыми Методическими рекомендациями иммунная диагностика туберкулеза у детей разделяется на массовую и индивидуальную. Для массовой иммунной диагностики туберкулеза у детей теперь будет использоваться не только туберкулин, но и аллерген туберкулезный рекомбинантный.

Диагностика туберкулеза у детей: новые методические рекомендации

Медицинская сестра ДОО должна знать:

детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно по показаниям (инфицирование микобактериями туберкулеза) проводится проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении наряду с пробой Манту. Допускается одновременная постановка пробы Манту и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении на разных руках.

Массовую диагностику туберкулеза у детей осуществляют в условиях медицинских организаций общей лечебной сети.

Для проведения диагностики туберкулеза у детей применяются:

  • аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой — ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ);
  • аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг).

Пробу Манту с 2 ТЕ  ППД-Л проводят один раз в год всем детям с 12 месячного возраста до 7 летвключительно (при отсутствии вакцинации против туберкулеза вакциной БЦЖ ( БЦЖ-М) — с 6-месячного возраста два раза в год).

Пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении проводят один раз в год всем детям и подросткам с 8 лет до 17 лет включительно.

Техника проведения пробы Манту и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении идентична и проводится в соответствии с инструкцией по применению препарата. Внутрикожную диагностику туберкулеза у детей осуществляет медицинская сестра, прошедшая инструктаж в противотуберкулезном учреждении и имеющая справку-допуск для постановки внутрикожных проб.

Проведение проб с туберкулином и аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении необходимо планировать до проведения профилактических прививок, предусмотренных Национальным календарем профилактических прививок. При проведении профилактических прививок до постановки иммунодиагностических проб, диагностику туберкулеза у детей проводят не ранее, чем через месяц после вакцинации.

ИНТЕРЕСНО
О пробе с аллергеном туберкулезным рекомбинантным

Для всех туберкулиновых проб характерна не очень высокая специфичность. Часто положительные результаты пробы Манту связаны не с наличием в организме человека болезнетворных МБТ, а с вакцинным штаммом БЦЖ (Mycobacterium bovis BCG). Неверное интерпретирование результатов зачастую приводит к излишнему назначению превентивной противотуберкулезной терапии неинфицированным МБТ детям. Кроме того, реакции на туберкулин не отличаются у впервые инфицированных МБТ и у лиц, перенесших в прошлом туберкулез, поскольку после этого реакция Манту долгие годы сохраняется положительной. С другой стороны, возможна недооценка положительных проб, которые связывают с иммунным ответом на введение противотуберкулезной вакцины. В результате туберкулез у детей и подростков иногда выявляют  поздно-либо  в запущенном состоянии, либо в стадии уже начавшейся кальцинации.

Решением многих медицинских, организационных и экономических проблем стал разработанный в России тест, основанный на внутрикожном введении используемых в IGRA специфических туберкулезных антигенов —  CFP-10 и   ESAT-6.

Созданный отечественными учеными препарат Диаскинтест (аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении) представляет собой комплекс рекомбинантных белков CFP10-ESAT6, продуцируемых Echerichia coli BL21 (DE3)/pCFP- ESAT.

Новая кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении обладает высокой чувствительностью и специфичностью, что позволяет использовать тест для диагностики туберкулеза у детей и оценки активности процесса, дифференциальной диагностики туберкулеза у детей, дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии, наблюдения за эффективностью лечения (в комплексе с другими методами).

Распоряжением от   06.02.2012 №   146-р «О присуждении премий Правительства РФ 2011 г. в области науки и техники» за научное обоснование, разработку и внедрение в клиническую практику биотехнологического инновационного продукта для идентификации туберкулезной инфекции у взрослых и детей — препарата Диаскинтест коллектив авторов из 10 человек под руководством академика РАН и РАМН  М. А. Пальцева были удостоены звания лауреатов премии1.

Интерпретация результатов проб

Результаты пробы Манту и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении оценивают через 72 ч.

Реакция на пробу Манту может быть:

  • отрицательной — при наличии только уколочной реакции (0–1 мм);
  • сомнительной — при наличии инфильтрата (папулы) 2–4 мм или гиперемии любого размера без инфильтрата;
  • положительной — при наличии инфильтрата (папулы) 5 мм и более.

Положительные реакции Манту делятся:

  • на слабо положительные — 5–9 мм;
  • средней интенсивности — 10–14 мм;
  • выраженные — 15–16 мм.

Реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении может быть:

  • отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии уколочной реакции до 2 мм или «синяка» до 1–3 мм в диаметре;
  • сомнительной — при наличии гиперемии без инфильтрата;
  • положительной — при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

Результаты проб фиксируют в учетной форме № 063/у, в Медицинской карте ребенка для образовательных учреждений (форма № 026/у), в истории развития ребенка (форма № 112/у) и прививочном сертификате. При этом отмечают:

предприятие — изготовитель препарата;номер серии, срок годности;дату проведения пробы;результат пробы — инфильтрат (папула) или гиперемии (при отсутствии инфильтрата) в мм.

Кто подлежит иммунной диагностике туберкулеза у детей два раза в год

Дети с высоким риском заболевания туберкулезом подлежат более частой иммунодиагностике. Такие дети, хотя и не подлежат диспансерному наблюдению у фтизиатра, но нуждаются в проведении диагностики туберкулеза у детей два раза в год в условиях медицинских организаций. К группе высокого риска относятся дети и подростки:

  • больные сахарным диабетом, язвенной болезнью;
  • с хроническими неспецифическими заболеваниями бронхолегочной системы и почек;
  • больные ВИЧ-инфекцией;
  • длительно получающие иммуносупрессивную терапию (цитостатики, стероидные гормоны, активные иммунобиологические препараты и др.).

Системное проведение диагностики туберкулеза у детей должно способствовать сохранению здоровья подрастающего поколения.

Приложение

Минздрав России
Приказ от  29.12.2014 № 951

Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания

Настоящие методические рекомендации подготовлены в целях улучшения диагностики туберкулеза органов дыхания и лечения больных туберкулезом, предназначены для специалистов медицинских организаций всех форм собственности.

Наиболее специфичными для туберкулеза органов дыхания являются обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ), их генетических маркеров, а также совокупности морфологических признаков туберкулезной гранулемы: казеозного некроза, эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова — Лангханса.

При отсутствии в медицинской организации возможностей выполнения необходимых диагностических исследований на туберкулез следует провести исследования в других медицинских организациях, которые располагают возможностями для качественной диагностики туберкулеза. <…>

Основные термины и определения

Лекарственная чувствительность (ЛЧ) МБТ — восприимчивость культуры микроорганизмов к  какому-либо лекарственному препарату (ам).

Лекарственная устойчивость (ЛУ) МБТ — устойчивость культуры микроорганизмов к  какому-либо лекарственному препарату (ам).

Монорезистентность — устойчивость МБТ только к одному из противотуберкулезных препаратов.

Полирезистентность — устойчивость МБТ к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина.

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) — устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) — устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, любому препарату из группы фторхинолонов и одному из группы инъекционных противотуберкулезных препаратов 2-го ряда: канамицину и/или амикацину и/или капреомицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

M.tuberculosis complex (МБТ) — группа микроорганизмов рода Mycobacterium tuberculosis complex, вызывающих специфические туберкулезные поражения органов и тканей.

Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) — представители рода Mycobacterium; патогенные/ условно-патогенные виды способны вызывать заболевания у человека (лепра, микобактериозы).

Введение

Начиная с 2000 года в Российской Федерации наблюдается устойчивое снижение заболеваемости туберкулезом. Несмотря на достигнутые результаты, ситуация по туберкулезу в стране оценивается как весьма напряженная. По оценке Всемирной организации здравоохранения Российская Федерация входит в число 22 стран с высоким бременем туберкулеза. Одной из причин этого является туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, требующий особого подхода к лечению. По данным 2013 года у каждого пятого впервые выявленного больного туберкулезом и у каждого третьего пациента с рецидивом заболевания установлено наличие МЛУ МБТ в мокроте, то есть имел место туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ).

Распространение в стране ВИЧ-инфекции уже оказывает существенное влияние на эпидемическую ситуацию по туберкулезу. В 2013 году каждый восьмой впервые выявленный и вставший на учет больной туберкулезом был с  ВИЧ-инфекцией. Туберкулез является лидирующей причиной смерти лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ). Сегодня врач практически любой специальности может столкнуться со случаем диагностики туберкулеза легочной и внелегочной локализаций у пациента с  ВИЧ-инфекцией.

Для успешного лечения нужна быстрая и качественная этиологическая диагностика туберкулеза. Использование автоматизированных систем культурального исследования сокращает время определения лекарственной чувствительности возбудителя до 3–4 недель вместо 3 месяцев при классических методиках, а  молекулярно-генетические методы позволяют в считанные часы определить в мокроте генетические маркеры МБТ и наличие мутаций, ассоциированных с МЛУ.

Ускоренные методы лабораторной диагностики значительно повышают вероятность эффективного лечения больных МЛУ ТБ и сокращают сроки химиотерапии. Особенно важно использование этих методов у больных ВИЧ-инфекцией, учитывая высокую вероятность у них быстрого прогрессирования туберкулеза без адекватной терапии.

Диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией на фоне иммуносупрессии представляет значительные трудности. Это связано с многообразием клинических и рентгенологических проявлений, нехарактерных для классического течения туберкулеза, а также расширением дифференциально-диагностического ряда за счет других ВИЧ-ассоциированных заболеваний.

Правильно организованный диагностический процесс и использование современных методов диагностики позволяет верифицировать диагноз в минимальные сроки и дать клиницисту всю информацию, необходимую для выбора оптимальной тактики лечения.

I. Группы лиц, подлежащих обследованию на туберкулез органов дыхания

Выявление больных туберкулезом проводится с помощью скрининговых периодических обследований населения (рентгенологические обследования органов грудной клетки у взрослых, иммунодиагностика у детей) и при обращении за медицинской помощью с жалобами, подозрительными на туберкулез. Таким образом, диагностические мероприятия требуются следующим группам лиц:

1. Лицам, у которых при скрининговых рентгенологических обследованиях органов грудной клетки обнаруживаются патологические изменения (очаговые, инфильтративные тени, полостные образования, диссеминированные, диффузные изменения в легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости, увеличение внутригрудных лимфоузлов;

2. Детям, у которых при массовой иммунодиагностике выявлены одно или несколько следующих состояний: впервые выявленная положительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л («вираж»), усиливающаяся чувствительность к туберкулину (на 6 мм и более), выраженная и гиперергическая чувствительность к туберкулину (15 мм и более), сомнительная или положительная реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинатным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг);

3. Лицам, имеющим симптомы, свидетельствующие о возможном заболевании туберкулезом, в том числе: кашель, продолжающийся более 3 недель, боли в грудной клетке, кровохарканье, общая интоксикация неясного генеза продолжительностью более 2 недель с наличием лихорадки, потливости, потерей массы тела, быстрой утомляемости;

4. Лицам с хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, у которых частые (более 2 раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3 недель;

5. Лицам, у которых при проведении диагностических мероприятий по поводу любого заболевания, выявляются признаки, свидетельствующие о возможности наличия туберкулеза;

6. Больным ВИЧ-инфекцией при наличии у них одного из следующих симптомов: кашля, лихорадки, потливости, снижения массы тела.

<…>

V. Иммунодиагностика туберкулеза органов дыхания

1. Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза. Иммунодиагностика подразделяется на массовую и индивидуальную.

Проведение массовой иммунодиагностики в условиях медицинских организаций общей лечебной сети обеспечивает скрининг детского населения на туберкулез.

Для проведения иммунодиагностики применяются:

  • аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой — ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ);
  • аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг).

Организация иммунодиагностики:

Пробу Манту с 2 ТЕ  ППД-Л проводят один раз в год всем детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно (при отсутствии вакцинации БЦЖ ( БЦЖ-М) — с  6-месячного возраста 2 раза в год).Пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) проводят один раз в год всем детям с 8 лет до 17 лет включительно.Детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно по показаниям (инфицирование МБТ) проводится проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) наряду с пробой Манту с 2 ТЕ  ППД-Л. Допускается одновременная постановка пробы Манту с 2 ТЕ  ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) на разных руках.Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) не может быть использована для отбора лиц для вакцинации и ревакцинации БЦЖ ( БЦЖ-М), однако ее результаты необходимо учитывать при принятии решения о проведении иммунизации против туберкулеза.Техника проведения пробы Манту с 2 ТЕ  ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) идентична и проводится в соответствии с инструкцией по применению препарата.Внутрикожные иммунологические пробы проводит медицинская сестра, прошедшая инструктаж в противотуберкулезном учреждении и имеющая справку-допуск для постановки внутрикожных проб.Проведение проб с туберкулином и аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) необходимо планировать до проведения профилактических прививок, предусмотренных Национальным календарем профилактических прививок. При проведении профилактических прививок до постановки иммунодиагностических проб, последние проводят не ранее, чем через месяц после вакцинации.

2. Учет и интерпретация проб с туберкулином и аллергеном туберкулезным рекомбинантным.

Результаты пробы Манту с 2 ТЕ  ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) учитывают через 72 часа.

Результаты проб фиксируют в учетной форме № 063/у, в медицинской карте ребенка (форма № 026/у), в истории развития ребенка (форма № 112/у) и прививочном сертификате. При этом отмечают: предприятие — изготовитель препарата, номер серии, срок годности; дату проведения пробы; результат пробы - инфильтрат (папула) или гиперемии (при отсутствии инфильтрата) в мм.

2.1. Реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л может быть:

  • отрицательной — при наличии только уколочной реакции (0–1 мм);
  • сомнительной — при наличии инфильтрата (папулы) 2–4 мм или гиперемии любого размера без инфильтрата;
  • положительной — при наличии инфильтрата (папулы) 5 мм и более.

2.2. Реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) может быть:

  • отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии уколочной реакции до 2 мм или «синяка» до 1–3 мм в диаметре;
  • сомнительной — при наличии гиперемии без инфильтрата;положительной — при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

3. Обследование детей и подростков в группах риска по заболеванию туберкулезом.

Дети и подростки из групп высокого риска по заболеванию туберкулезом, не подлежащие диспансерному учету у фтизиатра:

  • больные сахарным диабетом, язвенной болезнью;
  • с хроническими неспецифическими заболеваниями бронхолегочной системы и почек;
  • больные ВИЧ-инфекцией;
  • длительно получающие иммуносупрессивную терапию (цитостатики, стероидные гормоны, активные иммунобиологические препараты и др.).

Дети из вышеперечисленных групп риска нуждаются в проведении иммунодиагностики 2 раза в год в условиях медицинских организаций. <…>

VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях

1. В медицинских организациях муниципального уровня.
Обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями, обзорная рентгенография органов грудной клетки, диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

1.1. Исследования методами микроскопии должно быть проведено трехкратно в течение 2 дней. Первая и вторая пробы мокроты должны быть получены в день обращения пациента в медицинских организациях с интервалом 2–3 часа. Третья проба мокроты должна быть получена на следующий день утром, до приема пищи. При невозможности получения третьей пробы на следующий день допускается получение ее в первый день, с интервалом 2–3 часа после второй пробы. В медицинских организациях должны быть соблюдены санитарно-эпидемиологические правила сбора мокроты (наличие отдельного помещения, вентиляции, индивидуальных средств защиты медперсонала); сбор мокроты проводится после проведения инструктажа пациента под непосредственным наблюдением обученного методике сбора диагностического материала медперсонала.

При получении положительного результата исследования мокроты методами микроскопии на кислотоустойчивые микобактерии больной должен быть изолирован, проконсультирован фтизиатром и направлен санитарным транспортом в специализированную противотуберкулезную медицинскую организацию.

При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится молекулярно-генетическое исследование на наличие маркеров ДНК МБТ.

При получении положительного результата молекулярно-генетического исследования больной должен быть проконсультирован врачом-фтизиатром.

1.2. Проводится обзорная рентгенография органов грудной клетки.

1.3. Проводится диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

1.4. В случае невозможности исключения туберкулеза при проведении данного комплекса диагностических исследований больному проводится мультиспиральная компьютерная томография. Лихорадящим больным ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки мультиспиральная компьютерная томография легких и средостения проводится обязательно.

2. В областных (краевых, окружных, республиканских) медицинских организациях субъекта Российской Федерации.
Обязательными диагностическими исследованиями на туберкулез являются: микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий с окраской по ЦН или люминесцентная микроскопия, обзорная рентгенография органов грудной клетки, диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

2.1. При наличии мокроты у пациента проводится исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микобактерий с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями на кислотоустойчивые микобактерий.

При невозможности перевода больного туберкулезом с бактериовыделением в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия должны быть организованы с соблюдением санитарно-эпидемиологических правил ведения инфекционного больного (изоляция в отдельном помещении, недопущение контакта инфекционного больного с другими пациентами, использование индивидуальных средств защиты медперсоналом).

При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится молекулярно-генетическое исследование на наличие маркеров ДНК МБТ.

При получении положительного результата молекулярно-генетического исследования больной должен быть проконсультирован врачом-фтизиатром.

2.2. Проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки: обзорная рентгенография органов грудной клетки. Мультиспиральная компьютерная томография проводится по показаниям. Лихорадящим больным ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки мультиспиральная компьютерная томография легких и средостения проводится обязательно.

2.3. При невозможности исключения туберкулеза и невозможности перевода больного в противотуберкулезную медицинскую организацию необходимо обеспечить проведение исследований диагностического материала на туберкулез микробиологическими и  молекулярно-генетическими методами. В случае выявления возбудителя обеспечить проведение исследований на лекарственную чувствительность возбудителя.

2.4. Проводится диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

2.5. При невозможности исключения туберкулеза после проведения вышеперечисленных исследований и наличии показаний проводится бронхоскопия с комплексом биопсий для цитологических, гистологических и микробиологических и  молекулярно-генетических исследований. В случае выявления возбудителя, проводится/организуется проведение исследования на лекарственную чувствительность возбудителя.

2.6. При невозможности проведения полного спектра диагностических мероприятий у больных ВИЧ-инфекцией, находящихся в тяжелом состоянии, с выраженным иммунодефицитом при CD4 < 100 клеток в мкл, проводится тест-терапия туберкулеза по решению врачебной комиссии медицинской организации с обязательным участием врача-фтизиатра.

3. В медицинских организациях муниципального уровня оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия».
Обязательными исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются: микробиологические исследования, включающие исследование двух образцов диагностического материала методами люминесцентной микроскопии, молекулярно-генетическим на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам (как минимум, к рифампицину), культуральным на жидкой и плотной питательной среде, видовую идентификацию выделенных культур, определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам культуральным методом на жидкой или плотной питательной среде, рентгенография органов грудной клетки.

3.1. Проводится двукратное исследование диагностического материала методом люминесцентной микроскопии.

3.2. Проводится исследование диагностического материала молекулярно-генетическими методами, с определением чувствительности возбудителя туберкулеза как минимум к рифампицину.

3.3. Проводится культуральное исследование диагностического материала (посев на жидкую и плотную питательную среду). При получении культуры проводится видовая идентификация микобактерий, а также исследуется лекарственная чувствительность возбудителя ускоренными методами в жидкой питательной среде. При проведении исследований лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза культуральным методом учитываются результаты лекарственной чувствительности, полученные молекулярно-генетическими методами из диагностического материала: при отсутствии признаков лекарственной устойчивости, ограничиваются спектром препаратов первого ряда, при наличии признаков устойчивости к рифампицину или изониазиду осуществляются исследования к ПТП первого и второго ряда.

3.4. Проводится рентгенография органов грудной клетки. По показаниям проводится мультиспиральная компьютерная томография. Лихорадящим больным ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки мультиспиральная компьютерная томография легких и средостения проводится обязательно.

3.5. По показаниям проводится диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении.

3.6. При необходимости верификации патологического процесса и проведения дальнейшей дифференциальной диагностики проводится фибробронхоскопия с комплексом биопсий для и цитологического, гистологического и микробиологического исследований диагностического материала (микроскопия, молекулярно-генетическое исследование, культуральное исследование диагностического материала).

3.7. При невозможности исключить туберкулез после проведения вышеуказанного комплекса диагностических исследований, больной переводится для дальнейшего обследования в областную (краевую, окружную, республиканскую) медицинскую организацию субъекта Российской Федерации, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия». <…>


1По материалам сайта www.mosgorzdrav.ru

Читайте в ближайших номерах журнала «Медицинское обслуживание и организация питания детей ДОУ»
    Читать сейчас



    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Повышение квалификации

      Повышение квалификации заведующих детским садом и старших воспитателей

      Проверьте свои знания и получите удостоверение или диплом установленного образца

      Участвовать

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...

       Вебинары
      • 14 ноября 2017 г.
      • Новые решения по созданию современной развивающей предметно-пространственной среды в условиях ФГОС ДО

      • Богомолова Марина Валентиновна
        кандидат психологических наук, доцент кафедры педагогики и методики дошкольного образования ГАОУ ВПО «Московский институт открытого образования»

        ТЕМЫ ВЕБИНАРА:

        • ✱ В процессе вебинара уделим особое внимание вопросам создания образовательного пространства
        • ✱ Раскроем современные научно-практические подходы создания обогащенной образовательной среды, способствующей развитию детей старшего дошкольного возраста в контексте идей конвергентного образования
        Подробнее






      © МЦФЭР, 2017. Resobr.ru: сайт для специалистов и руководителей сферы дошкольного образования. Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции сайта. Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС77-64054 от 25.12.2015

      По вопросам подписки обращайтесь: 8 800 775-4822 (звонки по России бесплатные)

      По вопросам клиентской поддержки тел.: +7 (495) 937-90-82

      

      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для работников сферы дошкольного образования

      Чтобы продолжить чтение, пожалуйста, зарегистрируйтесь (это бесплатно).

      После регистрации вы получите:

      • доступ к 9 400 профессиональных материалов;
      • 4 300 готовых рекомендаций методистов и воспитателей-новаторов;
      • более 250 новостей по профстандартам и ФГОС ДО;
      • 2 000 комментариев экспертов к нормативным документам;

      Подарок за регистрацию: видеолекция «ФГОС ДО: стандарт условий и стандарт поддержки разнообразия детства» (лектор Волосовец Т.В.)

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      бесплатно
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для работников сферы образования!

      Чтобы скачать документ, пожалуйста, зарегистрируйтесь. Регистрация на сайте бесплатна.

      А еще в подарок за регистрацию мы дарим Вам полезную таблицу принятых профстандартов непедагогических работников.

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Регистрация

      Зарегистрируйтесь, чтобы получить документ. Это бесплатно и займет всего минуту!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль