Заявление "О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность"

3536

Заявление  (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Формазаявления утверждена приказом Росздравнадзора от 09.10.2007 № 3063­Пр/07"Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором прилицензировании медицинской деятельности". В приложении приводитсяизвлечение из документа.

1 Организационно-правовая форма иполное наименованиеюридического лица; фамилия, имя и (в случае, еслиимеется) отчество,данные документа, удостоверяющего личностьиндивидуальногопредпринимателя  
2 Сокращенное наименование(в случае, если имеется)  
3 Фирменное наименование  
4 Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)  
5 Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)  
 

Государственный регистрационный номер (для юридического лица). Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)

 
  Идентификационный номер налогоплательщика  
  Данные документа, подтверждающегофакт внесения сведений оюридическом лице в Единый государственныйреестр юридических лиц илииндивидуальном предпринимателе в Единыйгосударственный реестриндивидуальных предпринимателей Выдан (орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк:
серия
  Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) Код подразделения
Адрес налоговой инспекции
  Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе Выдан (орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк:
серия
6 Контактный телефон, факс  
7 Адрес электронной почты (при наличии)  

в лице ________________(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя), действующего на основании ______________________ (документ, подтверждающий полномочия), просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю 

Руководитель организации­заявителя,
индивидуальный предприниматель            __________________           ______________
                                                                                  (Ф. И. О.)                         (подпись)

М.П.                             "____ " ____________ 20 ___ г.

Приложение 1
к заявлению
Перечень заявляемых работ (услуг)
для осуществления медицинской деятельности

____________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:_______

_______________________________________________________________
          (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Работы (услуги)

Примечание

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель учреждения
(индивидуальный предприниматель)           __________________           ______________
                                                                                         (Ф. И. О.)                                  (подпись)

М.П.                             "____ " ____________ 20 ___ г.

Источник: www.menobr.ru

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник руководителя дошкольного учреждения»
    Читать сейчас

    Пройдите повышение квалификации в «Школе менеджера образования»

    Курс «Управление образовательной организацией» — это знания и навыки по управлению ресурсами, кадрами, развитием образовательной организации.

    Дистанционно! Вы сами выбираете удобное время для обучения!



    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Повышение квалификации

      Повышение квалификации заведующих детским садом и старших воспитателей

      Проверьте свои знания и получите удостоверение или диплом установленного образца

      Участвовать

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...

      Справочник старшего воспитателя ДОУ


      Оформить бесплатный доступ к журналу





      © МЦФЭР, 2018. Resobr.ru: сайт для специалистов и руководителей сферы дошкольного образования. Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции сайта. Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС77-64054 от 25.12.2015

      По вопросам подписки обращайтесь: 8 800 775-4822 (звонки по России бесплатные)

      По вопросам клиентской поддержки тел.: +7 (495) 937-90-82

      

      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Извините, что прерываем ваше чтение

      С нами уже более 300 000 специалистов в области образования!

      Зарегистрируйтесь бесплатно и получите:

      • уникальный подарок!
      • доступ к более чем 10 тысячам профессиональных статей сферы образования
      • ответы экспертов об организации работы детского сада

      Регистрация займет не более минуты.
      Подарок за регистрацию - книга «Организация воспитательно-образовательной процесса в детском саду» с учетом требований ФГОС ДО (pdf)!

       

       

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      и продолжить чтение
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для работников сферы образования!

      Чтобы скачать документ, пожалуйста, зарегистрируйтесь. Регистрация на сайте бесплатна.

      А еще в подарок за регистрацию мы дарим Вам полезную таблицу принятых профстандартов непедагогических работников.

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Регистрация

      Зарегистрируйтесь, чтобы получить документ. Это бесплатно и займет всего минуту!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль