Бронхиальная астма у детей

2529
Бронхиальная астма у детей

Автор: О.В. Иозефович, врач-педиатр, мл. науч. сотрудник отдела профилактики инфекционных заболеваний ФГБУ НИИДИ ФМБА России, г. Санкт-ПетербургБронхиальная астма (далее – БА) – глобальная проблема здравоохранения. В мире
насчитывается около 300 млн больных БА, в России, по некоторым оценкам, – 7 млн.

Бронхиальная астма – заболевание, основу которого составляет хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гипер-реактивностью и периодически возникающимиприступами затрудненного дыхания или удушьяв результате распространенной бронхиальной обструкции.

По данным ВОЗ, ежегодно от астмы умирают до 250 тыс. человек. Распространенность БА в разных странах мира колеблется в пределах от 1 до 18%, причем уровень  заболеваемости детей за последние 20 лет значительно повысился. По данным Рос потребнадзора,  распространенность бронхиаль-
ной астмы среди детей в России менее 1%, по данным эпидемиологических исследований, – более 9%, а в некоторых регионах – до 17%. Подобные несовпадения связаны с гиподиагностикой заболевания.

В клинической практике БА у детей часто не диагностируют, диагноз подменяется понятием "обструктивный синдром", "обструктивный бронхит", "астматический
компонент при респираторно-вирусных инфекциях", "рецидивирующий обструктивный бронхит" и т. п. Не случайно в международных согласительных документах
по диагностике и лечению бронхиальной астмы рекомендуется избегать таких неопределенных терминов применительно к детской диагностике, следует использовать понятие "бронхиальная астма", чтобы разработать стратегию противоастматической терапии.Что влияет на развитие БА
Факторы, оказывающие влияние на риск развития БА, можно разделить на обусловливающие развитие заболевания (внутренние) и провоцирующие появление
симптомов (внешние) (табл. 1).
Бронхиальная астма у детей

Симптомы БА
БА можно заподозрить на основании следующих симптомов:
– эпизоды одышки;
– свистящие хрипы;
– кашель и заложенность в грудной клетке.

Огромное значение для диагностики БА имеет появление симптомов после контакта с аллергеном, сезонная вариабельность симптомов и наличие в семейном анамнезе случаев БА или аллергических заболеваний.

Вместе с тем существует так называемый кашлевой вариант бронхиальной астмы, когда у пациентов главным, а иногда единственным проявлением  заболевания является кашель.

Кашлевая БА особенно распространена у детей, наиболее выраженные симптомы обычно отмечаются в ночное время.

Еще один важный аспект в постановке диагноза – связь между появлением симптоматики и физической нагрузкой. Бронхоспазм вследствие физической нагрузки  обычно развивается через 5–10 минут после прекращения нагрузки (редко – во время нагрузки).

Постановка диагноза БА основывается на жалобах, клинических симптомах, данных физикального осмотра, определении функции легких, исследовании аллергологического статуса.

Межнациональные различия в трактовке диагностики и лечения БА привели к тому, что в 1993 г. Национальный институт сердца, легких и крови США совместно с ВОЗ  разработали Глобальную стратегию лечения и профилактики БА, которая получила название GINA (Global Initiative for Asthma). GINA рекомендует использовать следующей опросник при подозрении на БА:
1. Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, в т. ч. повторяющиеся?
2. Беспокоит ли пациента кашель по ночам?
3. Отмечаются ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки?
4. Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или кашля после контакта с аэроаллергенами или поллютантами?
5. Отмечает ли пациент, что простуда у него "спускается в грудную клетку" или продолжается более 10 дней?
6. Уменьшается ли выраженность симптомов после применения соответствующих противоастматических препаратов?Физикальное обследование
Чаще всего у детей при аускультации (выслушивании) выявляют свистящие хрипы, подтверждающие наличие бронхиальной обструкции.

Однако у некоторых больных свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха даже при наличии выраженной
бронхиальной обструкции. У таких детей обычно имеются другие клинические признаки, обусловленные дыхательной недостаточностью:
– сонливость;
– затруднения при разговоре;
– вздутая грудная клетка;
– тахикардия;
– участие вспомогательных мышц в акте дыхания;
– втяжение межреберных промежутков.Методы исследования
Оценка функции легких. Существуют различные методы оценки степени бронхиальной обструкции, но, к сожалению, они используются только у пациентов в возрасте старше пяти лет: спирометрия для определения объема форсированного выдоха за первую секунду (далее – ОФВ1) и форсированной жизненной емкости  легких (далее – ФЖЕЛ); пикфлоуметрия – измерение пиковой скорости выдоха (далее – ПСВ).

Общепринятым критерием диагностики БА служит прирост ОФВ1 ≥ 12% (или ≥ 200 мл) по сравнению со значением до ингаляции бронхолитика. ПСВ, измеряемая с помощью пикфлоуметра, – важный метод диагностики и оценки эффективности терапии БА.

Современные портативные пластиковые пикфлоуметры отличаются  сравнительно невысокой стоимостью и являются идеальным выбором  для ежедневной оценки выраженности бронхиальной обструкции в домашних условиях.

Оценка аллергического статуса. Прослеживается четкая взаимосвязь БА с аллергическими заболеваниями, поэтому наличие аллергических реакций, аллергических заболеваний, в особенности аллергического ринита, увеличивает вероятность БА у пациентов с симптомами заболевания дыхательных путей. Кроме того, выявление у больных БА аллергии (подтвержденной с помощью кожных проб или определения специфических IgE в сыворотке крови) может помочь в установлении факторов риска, вызывающих симптомы БА у конкретных пациентов.Особенности проявления БА у детей раннего возраста
У детей раннего возраста в силу анатомо-физиологических особенностей одышка чаще бывает смешанного характера и подчас сопровождается повышением температуры тела. В связи с этим нередко таким больным необоснованно ставится диагноз ОРЗ и назначаются антибиотики. Кашель имеет приступообразный характер, иногда с отхождением густой вязкой мокроты.

Положение ребенка в момент астматического приступа – вынужденное ортопноэ (нежелание лежать). Отмечается раздувание крыльев носа, набухание шейных вен,  бледность кожных покровов; цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. При физикальном обследовании в легких на фоне неравномерно проводимого дыхания  выслушиваются диффузные сухие, свистящие хрипы, а также разнокалиберные влажные хрипы. Последние особенно характерны для астматических приступов у  детей раннего возраста (так называемая влажная бронхиальная астма у детей дошкольного возраста), т. е. меньшая острота  и большая продолжительность приступов, за счет преобладания отека и гиперсекреции над бронхоспазмом.

Типичные приступы БА возникают чаще после контакта с аллергеном. У маленьких детей велика провоцирующая роль ОРИ в развитии обострений. В зависимости от  возраста возникновения БА отличается тяжестью течения заболевания, наличием  ремиссий (табл. 2).
Бронхиальная астма у детейКлассификация БА
Классификация БА по степеням тяжести. В зависимости от выраженности симптомов, тяжести бронхиальной обструкции и вариабельности показателей функции легких выделяют четыре степени тяжести БА (табл. 3).
Бронхиальная астма у детей

Классификацию БА по степени тяжести целесообразно использовать при первичной диагностике и выборе начальной терапии, т. к. данная классификация не учитывает того, что степень тяжести БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию.Контроль над БА
Термин "контроль" может обозначать предотвращение заболевания или излечение. Однако при БА эти цели пока недостижимы, и контроль означает устранение проявлений заболевания.

Существуют следующие критерии контроля над БА:
– отсутствие (или наличие до 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов;
– ночных симптомов или пробуждений из-за астмы;
– ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки;
– потребности в препаратах "скорой помощи" (или наличие до 2 эпизодов в неделю);
– обострений;
– нормальные или почти нормальные показатели функции легких.

Критерии контролируемой, частично контролируемой или неконтролируемой БА приведены в таблице 4.

Бронхиальная астма у детей

Бронхиальная астма у детейВыявление неконтролируемой астмы

Простой способ выявления неконтролируемой астмы – частое применение препаратов скорой помощи (пользование ингалятором «спасательной терапии» более двух раз в неделю или расход более двух баллончиков короткодействующего бронходилататора за год).

В соответствии с международным руководством GINA потребность в "спасательной терапии" более двух раз в неделю может указывать на неконтролируемую астму. Если пациент использует два раза в неделю по две ингаляции КДБА, то в течение года (52 недель) ему потребуется 208 ингаляций (2 х 2 х 52). Так как в наиболее распространенных баллончиках вентолина и сальбутамола содержится по 200 доз препарата, потребность в двух баллончиках в год будет указывать на избыточную потребность в КДБА.

Подтвердить отсутствие контроля над астмой можно с помощью теста по контролю над астмой у детей (АСТ), который состоит из 7 вопросов: на первые четыре вопроса должен ответить ребенок, на последующие три – родители. Этот тест рекомендован к использованию Союзом педиатров России и Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов.Тест по контролю над астмой у детей
Попросите ребенка ответить на следующие вопросы
1. Как у тебя дела с астмой сегодня?
– очень плохо (0);
– плохо (1);
– хорошо (2);
– очень хорошо (3).
2. Как сильно астма мешает тебе бегать, заниматься физкультурой или играть в спортивные игры?
– очень мешает, я совсем не могу делать то, что мне хочется (0);
– мешает, и это меня расстраивает (1);
– немножко мешает, но это ничего (2);
– не мешает(3).
3. Кашляешь ли ты из-за астмы?
– да, все время (0);
– да, часто (1);
– да, иногда (2);
– нет, никогда (3).
4. Просыпаешься ли ты по ночам из-за астмы?
– да, все время (0);
– да, часто (1);
– да, иногда (2);
– нет, никогда (3).

Вопросы для родителей
5. Как часто за последние 4 недели ваш ребенок испытывал какие-либо симптомы астмы в дневное время?
– ни разу (5);
– 1–3 дня (4);
– 4–10 дней (3);
– 11–18 дней (2);
– 19–24 дня (1);
– каждый день (0).
6. Как часто за последние 4 недели у вашего ребенка было свистящее дыхание из-за астмы в дневное время?
– ни разу (5);
– 1–3 дня (4);
– 4–10 дней (3);
– 11–18 дней (2);
– 19–24 дня (1);
– каждый день (0).
7. Как часто за последние 4 недели ваш ребенок просыпался по ночам от астмы?
– ни разу (5);
– 1–3 ночи (4);
– 4–10 ночей (3);
– 11–18 ночей (2);
– 19–24 ночь (1);
– каждую ночь (0).
Итого: _________

Обработка результатов: чем меньше выражены проявления астмы, тем выше балл за ответ. Максимально возможное количество баллов за тест (суммарно) – 27. Это наилучший результат.Лечение БА у детей
Ингаляционная терапия – краеугольный камень лечения БА. Почти все дошкольники могут научиться правильно пользоваться ингаляторами. Для эффективного лечения детей разного возраста требуются различные ингаляторы. Тип ингалятора выбирается индивидуально (табл. 5).

Бронхиальная астма у детейПодробнее о лечении бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний читайте в  журнале Медицинское обслуживание и организация питания в ДОУ №11/2013 г. >>



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Вебинары и конференции


Мероприятия

Проверьте свои знания и приобретите новые

Участвовать

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

Электронная система

Справочная система «Образование»

Вебинары





© МЦФЭР, 2016. Свидетельство о регистрации СМИ: Эл № ФС77-50243 от 20 июля 2012 года.
Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Resobr.ru: сайт для специалистов и руководителей сферы дошкольного образования. Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции сайта. Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

По вопросам подписки обращайтесь: 8 800 775-4822 (звонки по России бесплатные)
По вопросам клиентской поддержки тел.: +7 (495) 937-90-82



  • Мы в соцсетях
Материал только для зарегистрированных пользователей

Чтобы продолжить чтение, пожалуйста, зарегистрируйтесь.

Это бесплатно и займет всего минуту, а вы получите:

  • доступ к профессиональным материалам и полезным сервисам;
  • статьи и готовые рекомендации по главным вопросам управления образованием;
  • шпаргалки для безошибочной работы;
  • вебинары и презентации от лучших экспертов.

А еще в подарок за регистрацию Вы получите видеолекцию «ФГОС ДО: стандарт условий и стандарт поддержки разнообразия детства».

Лектор: Волосовец Т.В., директор Института изучения детства, семьи и воспитания Российской академии образования.

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Регистрация

Зарегистрируйтесь, чтобы получить документ. Это бесплатно и займет всего минуту!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль