Нарушения сна и дыхательные расстройства у детей дошкольного возраста

19796

Ребенок с любыми нарушениями дыхания требует пристального внимания специалистов. Вовремя заметить проблему должны родители, а помочь в этом могут медицинские работники дошкольных учреждений. От своевременной оценки состояния ребенка, диагностики и лечения нарушений дыхания зависят социальная адаптация и успешное обучение дошкольника.

Самым распространенным внешним проявлением нарушений дыхания во сне является храп (ронхопатия) - звуковой феномен, производимый на вдохе вибрацией гипертрофированных мягких тканей ротоглотки - мягкого нёба и язычка. Первичный храп характеризуется громкими звуками с уровня верхних дыхательных путей во время сна и не сопровождается осложнениями. Если храп проявляется на фоне какой-либо патологии ЛОР-органов и осложнений, например, остановки дыхания (апноэ) или снижения воздушного потока (гипопноэ), его называют вторичным или осложненным.

До 20% детей храпят изредка, без тяжелых последствий. У 3-12% малышей дошкольного возраста выявляется осложненный храп. У мальчиков храп встречается с такой же частотой, как и у девочек.

К другим случаям нарушений дыхания относят одышку, стридор (шумное дыхание) и раздувание крыльев носа при затрудненном дыхании.

Механизм возникновения нарушений дыхания

Храп возникает при условии, что у спящего ребенка открыт рот. Если во сне нижняя челюсть опускается, а рот открывается, язык перестает заполнять полость рта и давление заглоточного пространства воздействует на мягкое нёбо. На вдохе глоточное давление снижается до уровня ниже атмосферного, и мягкое нёбо отодвигается по направлению к задней стенке глотки. Мышца, напрягающая нёбо, препятствует этому движению. Однако силы этой мышце не хватает, и край мягкого нёба резко отделяется от языка, что приводит к декомпрессии глотки с характерным звуком и быстрым вхождением воздуха через рот. Громкость храпа может достигать 120 дБ.


Храп может сопровождаться паузами, остановками дыхания, всхлипываниями, громкими вздохами или быть равномерным на протяжении всей ночи.


Самое частое и клинически значимое осложнение храпа - синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна (далее - СОАС) сопровождается отсутствием или снижением воздушного потока при обструкции дыхательных путей со снижением содержания кислорода в крови. Этот синдром характерен для 2% детей дошкольного возраста, практически всегда он сопровождается храпом. Подобные остановки дыхания могут длиться от 5 до 40 секунд, быть достаточно частыми и приводить к неполноценному и неэффективному сну. Критерием апноэ сна у детей служит уменьшение амплитуды дыхательного потока до 10% и ниже или полное его отсутствие продолжительностью 10 секунд и более. Критерием гипопноэ является ослабление воздушного потока или дыхательных усилий на 30% продолжительностью более 10 секунд, вызывающее снижение кислорода в крови более чем на 4% и/или электрографические признаки реакции активации.

Мозг сам себя будит, чтобы выйти из апноэ, и возникают корковые реакции активации, которые приводят к тому, что сон становится поверхностным, прерывистым и неэффективным, нарушается восстановление организма, выделение ночного гормона роста в глубоких стадиях сна. Последнее имеет большое значение для детей младшего школьного возраста.

Кроме храпа у детей могут наблюдаться другие случаи необычного дыхания, например, одышка, стридор (шумное дыхание) и раздувание крыльев носа при затрудненном дыхании.

Диспноэ - затрудненное напряженное дыхание с одышкой, иногда с посинением.

Под стридором понимают дыхательный шум, который возникает при прохождении воздушного потока через суженный участок дыхательных путей. Стридор всегда указывает на сужение дыхательных путей и может быть инспираторным (при вдохе), экспираторным (в фазе выдоха) или смешанным, когда шум возникает в обеих фазах дыхания.

Причинами появления инспираторного стридора могут быть:

  • сужение полости носа - в этом случае шум при стридоре напоминает звуки во время нюхания, возникает при неспецифическом рините или при закупорке носовых ходов инородным телом. Подобное состояние требует особого внимания к самочувствию ребенка и незамедлительного реагирования на ситуацию;
  • сужение глотки вызывает своеобразный звук, похожий на храп. Он возникает при западании языка у детей в бессознательном состоянии; при глубо¬ком расположении языка вследствие врожденной уменьшенной в размерах нижней челюсти; при обильном скоплении секрета, затрудняющего прохождение воздуха у больных с гнойным воспалением ротоглотки;
  • сужение в области гортани вызывает упорный лающий кашель и охриплость голоса, возникающие при ложном крупе на фоне острых респира торных вирусных инфекций.

Смешанный (инспираторный и экспираторный) стридор может указывать на трахеобронхит, а также на тяжелый стенозирующий ларинготрахеит (на фоне ОРВИ), дифтерийный круп с обилием отделяемого (псевдомембран).

Экспираторный стридор обычно возникает при сужении бронхов, тяжелом спастическом бронхите, бронхиальной астме у детей дошкольного возраста, аспирации инородного тела, сдавливании бронхов увеличенными лимфатическими узлами.

Для быстрой оценки дыхательных нарушений на практике руководствуются основным правилом. Инспираторный стридор указывает на поражение в области голосовой щели или выше нее, экспираторный - на поражение в области бронхов, смешанный характерен для заболевания голосового аппарата и трахеи.

Во всех случаях стридор указывает на серьезные нарушения дыхания и служит признаком диспноэ. Если окраска кожных покровов приобретает синюшный оттенок (цианоз) на фоне нарушения механики дыхания, то такое состояние указывает на дыхательную недостаточность. Пока стридор сохраняется, существует реальная опасность дальнейшего ухудшения состояния ребенка.

Причины затрудненного дыхания и храпа у детей

Наиболее распространенные причины затрудненного носового дыхания по результатам проведенного в 2006-2010 гг. обследования 110 больных дошкольного возраста из 340 пациентов полисомнографического отделения:

  • искривление носовой перегородки;
  • полипозный риносинусит;
  • гипертрофия носовых раковин;
  • вазомоторный ринит;
  • аденоидит;
  • увеличенный язычок мягкого нёба;
  • увеличение или провисание мягкого нёба;
  • увеличение нёбных и язычных миндалин;
  • массивный язык.

Самой частой причиной нарушения дыхания и храпа у детей является хронический аденотонзиллит, который встречается у 60% дошкольников.

Увеличение миндалин является причиной не только апноэ во время сна, но и храпящего дыхания и упорного рефлекторного кашля. У детей до 7 лет отмечается умеренная физиологическая гипертрофия миндалин, связанная с их высокой функциональной активностью в ранние периоды жизни. Патологическая гипертрофия нёбных и глоточных миндалин может быть обусловлена микробной инфекцией. Основной причиной хронического воспаления верхних дыхательных путей служит стрептококковая инфекция. Особенно активен и опасен стрептококк для детей в возрасте до 5 лет. Очень токсичные и агрессивные стрептококки запускают механизм, поражающий множество органов и систем, и относятся к коллективным инфекциям. Хроническая интоксикация способствует развитию железодефицтиной анемии потребления, которая почти всегда диагностируется у часто болеющих детей.

У больных с храпом и ночными нарушениями также диагностируются коклюш, токсокароз, аскаридоз с ночным кашлем и рвотой. Хронический инфекционный мононуклеоз и цитомегаловирусная инфекция часто сопровождают заболевания верхних дыхательных путей. Особое клиническое значение имеют тяжело протекающие микст-инфекции дыхательных путей, например коклюш в сочетании с микоплазмозом, на фоне ослабленного иммунитета у воспитанников детских дошкольных учреждений. Отсюда очевидна неэффективность применения снотворных и седативных препаратов у детей с осложненным храпом и необходимость лечения его причины. В ряде случаев снотворные препараты, даже ультракороткого действия (находятся в крови около четырех часов), противопоказаны из-за того, что обладают миорелаксирующим действием и способствуют еще большему снижению мышечного тонуса верхних дыхательных путей.

При комплексной оценке состояния ребенка необходимо четко представлять причины осложненного храпа, чтобы вовремя рекомендовать родителям обратиться к специалистам. Осложненный храп встречается у детей чаще, чем у взрослых, прежде всего из-за анатомических особенностей строения верхних дыхательных путей. У детей дошкольного возраста они узкие, а миндалины в этом возрасте гипертрофированы, что способствует обструкции дыхательных путей во время сна при расслаблении мышечного тонуса, особенно в фазе быстроволнового сна. Высока роль наследственного фактора, определяющего конфигурацию лицевого скелета и "упругость" соединительной и мышечной тканей, которые провисают во сне вследствие снижения мышечного тонуса.

Почти всегда прослеживается связь храпа у детей с курением окружающих, причем выявленная зависимость подчиняется закономерности "доза - эффект". Как показали исследования, группа детей, матери которых выкуривали десять и более сигарет в день, характеризовалась более частыми и продолжительными остановками дыхания.

Полисомнографическое исследование

Диагностика храпа требует консультаций педиатра, ЛОРа, челюстно-лицевого хирурга, пульмонолога, гастроэнтеролога и сомнолога - специалиста по нарушениям сна, а также проведения дополнительных методов исследования, например, полисомнографического.

Полисомнография позволяет оценить качество сна, определить его архитектуру, подсчитать фазы, оценить содержание кислорода в крови в течение всей ночи и эффективность дыхания. Также на протяжении ночи проводится видеозапись, фиксируются движения ног, а электрокардиографический датчик позволяет выявить нарушения сердечного ритма. Храп является показанием для проведения высокотехнологичного современного метода исследования.

Обращение к докторам разных специальностей и особенно к сомнологу рекомендуется в следующих случаях:

  • остановка дыхания с последующим всхрапыванием;
  • учащенное ночное мочеиспускание;
  • нарушение ночного сна в течение более полугода;
  • повышенная дневная сонливость, утомляемость и раздражительность;
  • утренние головные боли;
  • нарушение обучения.

Последствия и осложнения храпа

Самые частые причины затрудненного носового дыхания у детей: гипертрофия глоточной миндалины, хронический аденотонзиллит, реже встречаются полипы носа и опухоли в области носоглотки.

Следует обращать внимание на постоянно открытый рот у ребенка не только ночью, но и днем. Игнорирование такой ситуации будет способствовать формированию "аденоидного лица". Хроническое препятствие носовому дыханию приводит к характерным изменениям выражения лица и его формы. Лицо становится невыразительным, нос маленьким, узким. По¬стоянно открытый рот и скудная мимика придают лицу глуповатое выражение (псевдодебильность). Дети быстро устают, плохо переносят физические и психические нагрузки из-за нарушения сна и снижения аппетита, вызванные затруднением дыхания через нос. В то же время постоянно открытый рот приводит к осложнениям: ангинам, хроническому тонзиллиту, ларингиту, бронхиту, пневмонии, набуханию слизистой оболочки носа, нарушению наполнения воздухом и оттока слизи из околоносовых пазух, обтурации глоточного устья слуховых труб. Ребенок хуже слышит, у него возникают хронические заболевания среднего уха. Хронический туботит провоцирует нарушение внимания и гиперактивность у дошкольников, а в дальнейшем и проблемы с обучением в результате снижения слуховой проводимости (кондуктивной тугоухости).

Опасными для здоровья последствиями осложненного храпа являются задержка темпов роста и веса, а также трудности обучения в школе.

Согласно недавнему исследованию, проведенному Американской ассоциацией педиатров, дети с увеличением нёбных миндалин и аденоидов испытывали трудности с дыханием во сне, храпели и из-за этого спали меньше остальных, имели более низкие показатели умственного развития, чем их здоровые сверстники. Запоминание происходит именно в быстроволновой фазе сна, длительность которой у больных с остановками дыхания значительно уменьшается, что снижает успешность обучения.

Здоровому ребенку до 7 лет требуется на засыпание от 10 до 40 мин. Дети с осложненным храпом испытывают трудности при засыпании, сон у них беспокойный и поверхностный. Малышам с осложненным храпом требуется на засыпание до полутора часов и более. Утром они могут испытывать головные боли, сухость во рту из-за того, что спят с открытым ртом, а днем - сонливость, утомляемость, раздражительность, гиперактивность, импульсивность и плаксивость. В редких случаях появляется агрессивность и быстрая истощаемость.

Взаимодействие медперсонала ДОУ и семей воспитанников

Родители в большинстве случаев не могут описать эпизоды остановки дыхания, удушья, вздохов во сне, поскольку эти симптомы кратковременные и при специальном полисомнографическом исследовании фиксируются в определенные фазы сна, учащаясь в последнюю треть ночи. Только в самых тяжелых случаях (апноэ до 40 и более секунд, с удушьем, пробуждением с криком и плачем, моторным беспокойством и цианозом) врач может получить исчерпывающую информацию от родителей. Поэтому педиатрам и медицинскому персоналу дошкольных учреждений так важно оценивать и динамически наблюдать ребенка с храпом.

При наблюдении воспитанников медицинские работники ДОУ могут использовать табл. 1.

Перечень симптомов нарушений, сопровождающихся осложненным храпом

Таблица
Скачать в .docx

Время суток

Симптомы нарушений

Ночь

–громкий храп;

–шумное дыхание с втяжением дыхательной мускулатуры живота и грудной клетки (парадоксальное дыхание);

–остановки дыхания;

–беспокойный сон, битье ногами, возрастающие движения конечностей;

–потливость во сне;

–частые пробуждения, иногда с громким плачем;

–трудности засыпания;

–ненормальные позы во сне (выгибание, запрокидывание головы);

–ночные мочеиспускания;

–открытый рот во сне

День

–дыхание через рот из-за гипертрофии миндалин и сухости во рту (“аденоидное лицо”);

–хроническая заложенность носа, гнусавый голос, постоянное отделяемое из носа;

–трудности глотания, связанные с гипертрофией миндалин;

–утренние головные боли;

–частые инфекции, особенно средние отиты и синуситы, ангины и бронхиты;

–плохой аппетит;

––высокая утомляемость, усталость, истощение;

––ребенку тяжело включиться в работу с утра;

––ребенок засыпает в неподходящем месте;

––смена настроения, раздражительность и даже агрессия, низкий порог устойчивости к неудачам, нетерпеливость, колебания настроения, депрессия и тревога, плаксивость;

––невнимательность, плохая концентрация и патологически повышенная отвлекаемость;

––отсутствие успехов в обучении

По поводу нарушения сна, храпа и общего состояния ребенка следует опросить родителей. Можно также рекомендовать им иногда вставать по ночам в последнюю треть ночи и в течение 30 минут наблюдать за спящим ребенком. Алгоритм скрининг-исследования приведен в табл. 2.

Алгоритм скрининг-исследования при нарушениях сна у детей дошкольного возраста (2-5 лет)

Таблица
Скачать в .docx

Показатель

нарушения сна

Вопрос родителям

Рекомендации

Трудности засыпания

Имеются ли у вашего ребенка проблемы при засыпании и укладывании? (Здоровый ребенок засыпает в течение 30 минут)

Если ребенок уложен в постель и регулярно засыпает более часа, рекомендуется обратиться к сомнологу

Избыточная дневная сонливость

Кажется ли вам, что у вашего ребенка дневная сонливость (вялость, гиподинамия, зевота)? Спит ли ваш ребенок днем? (Следует опросить воспитателя ДОУ)

Если ребенок засыпает в течение дня в неподходящем месте, рекомендуется обратиться к сомнологу

Пробуждения в течение ночи

Ваш ребенок часто пробуждается по ночам?

Если дети третьего года жизни пробуждаются за ночь более пяти раз и требуют кормления, рекомендуется обратиться к сомнологу.

Чаще всего ребенок пробуждается в последнюю треть ночи (например, в связи с остановкой дыхания). Родителям рекомендуется оценить состояние ребенка в этот период в течение 30 минут несколько раз

Непрерывность и длительность сна

Насколько регулярный режим дня у вашего ребенка? Во сколько ваш ребенок засыпает и просыпается?

Если ребенок более двух недель просыпается с трудом и в капризном настроении, стоит обратиться к сомнологу

Храп

Храпит ли ваш ребенок по ночам или испытывает трудности с дыханием (шумное дыхание, открытый рот, сухость во рту, потливость)?

Обратитесь к ЛОР-врачу с целью исключения хронического аденотонзиллита. При отсутствии эффекта от лечения рекомендуется проведение полисомнографии для исключения других причин храпа

Рекомендации по организации сна дошкольника

Суточная продолжительность сна у детей дошкольного возраста составляет от 11 до 13 часов. Нарушения могут быть вызваны заболеваниями или стрессами. Многие дети пробуждаются во сне на короткое время, что в большинстве случаев является причиной отсутствия строгого режима дня. Дети, у которых не выработана привычка засыпать самостоятельно, не в состоянии уснуть без помощи родителей.

Следующие рекомендации помогут организовать режим сна у детей.

  1. Ребенок должен ложиться и вставать в определенное время. Если перед сном он становится очень беспокойным - можно перенести время его укладывания, чтобы приблизиться к биологическому времени засыпания ребенка. Следует убедиться, что ребенок действительно хочет спать, т. к. иногда родители, укладывая малыша, руководствуются не его потребностями, а своими собственными убеждениями. Например, некоторые дети могут быть "совами" и иметь более поздние биологические часы засыпания, поэтому и засыпают с трудом, если их рано укладывать.
  2. Обеспечьте комфортные условия для засыпания. Убедитесь, что условия, в которых спит ребенок, комфортные. Лучше всего засыпать в прохладной и темной комнате, в спокойной обстановке. Не рекомендуется устанавливать в комнате ребенка телевизор. Вечерние игры должны быть спокойными и приятными для малыша. Следует ограничивать время для принятия ванны и чтения книг для ребенка. Свет в комнате ребенка должен быть неярким. Его следует всегда выключать, когда ребенок остается один.
  3. Если ребенок не может уснуть и встает, не следует подходить к нему каждый раз. Нужно определить количество сказок или книг, которые ему читают на ночь. Рекомендуется подходить к ребенку определенное количество раз, после того как уложите его в постель.
  4. Следует обратиться к доктору в случае, если у ребенка:
  • имеются проблемы с дыханием (шумное дыхание, храп, дыхание с открытым ртом, дневная сонливость; симптомы гиперактивности, нарушения внимания и импульсивности);
  • появились ночные страхи или необычные пробуждения во сне;
  • проблемы с качеством сна, которые отражаются на его дневном поведении - гиперактивность или сонливость, утренние головные боли, если ребенок не может уснуть длительное время (более 40 минут и до одного часа).

О.И. Бегашева, канд. мед. наук, зав. полисомнографического отделения Медицинского центра "Невро-Мед"



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Вебинары и конференции


Мероприятия

Проверьте свои знания и приобретите новые

Участвовать

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

Электронная система

Справочная система «Образование»

Вебинары





© МЦФЭР, 2016. Свидетельство о регистрации СМИ: Эл № ФС77-50243 от 20 июля 2012 года.
Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Resobr.ru: сайт для специалистов и руководителей сферы дошкольного образования. Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции сайта. Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

По вопросам подписки обращайтесь: 8 800 775-4822 (звонки по России бесплатные)
По вопросам клиентской поддержки тел.: +7 (495) 937-90-82



  • Мы в соцсетях
Материал только для зарегистрированных пользователей

Чтобы продолжить чтение, пожалуйста, зарегистрируйтесь.

Это бесплатно и займет всего минуту, а вы получите:

  • доступ к профессиональным материалам и полезным сервисам;
  • статьи и готовые рекомендации по главным вопросам управления образованием;
  • шпаргалки для безошибочной работы;
  • вебинары и презентации от лучших экспертов.

А еще в подарок за регистрацию Вы получите видеолекцию «ФГОС ДО: стандарт условий и стандарт поддержки разнообразия детства».

Лектор: Волосовец Т.В., директор Института изучения детства, семьи и воспитания Российской академии образования.

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Регистрация

Зарегистрируйтесь, чтобы получить документ. Это бесплатно и займет всего минуту!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль